Mi a Medicare és a Medicaid?

A Medicare és a Medicaid két kormányzati program, amely orvosi és egyéb egészséggel kapcsolatos szolgáltatásokat nyújt az Egyesült Államok egyes személyeinek. A Medicaid szociális jóléti vagy szociális védelmi program, míg a Medicare társadalombiztosítási program.

Lyndon B. Johnson elnök mind a Medicare-ot, mind a Medicaid-ot létrehozta, amikor 1965. július 30-án aláírta a társadalombiztosítási törvény módosításait.

A két program, amely segíti az embereket az egészségügyi ellátás fizetésében, különböznek egymástól. A Medicare and Medicaid Services (CMS), az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériumának (HHS) részlege mindkettőt felügyeli.

A Medicaid adatai azt mutatják, hogy körülbelül 64,5 millió embert szolgál ki 2019 novemberében.

A Medicare a legfrissebb adatok szerint több mint 58 millió beiratkozott egészségügyi költségeit finanszírozta.

A Költségvetési és Politikai Prioritások Központja szerint a Medicaid, a Medicare, a gyermekek egészségbiztosítási programja (CHIP) és más egészségbiztosítási támogatások a 2017. évi szövetségi költségvetés 26% -át tették ki.

A CMS jelentése szerint az Egyesült Államok lakosságának körülbelül 90% -a rendelkezett orvosi biztosítással 2018-ban.

A 2017-es amerikai népszámlálás szerint az emberek 67,2% -ának van magánbiztosítása, míg 37,7% -ának kormányzati egészségügyi fedezete van.

Mi az a Medicaid?

A Medicaid az alacsony jövedelmű háztartások számára kevés forrással rendelkező, egészségügyi szempontból bevált egészségügyi és egészségügyi szolgáltatási program. Az egyéneknek meg kell felelniük bizonyos kritériumoknak a minősítéshez. Ezek a kritériumok államonként eltérőek.

A szövetségi hatóságok elsősorban a Medicaid felügyeletét látják el, de minden állam felelős a következőkért:

• alkalmassági előírások megállapítása
• a szolgáltatás típusának, összegének, időtartamának és hatókörének eldöntése
• a szolgáltatások ellenértékének meghatározása
• a program adminisztrálása

Ha további forrásokat szeretne nyújtani az orvosi biztosítások komplex világában, keresse fel Medicare központunkat.

A Medicaid szolgáltatásai

Minden állam meghozza a végső döntéseket arról, hogy mit nyújtanak Medicaid-terveik. Ugyanakkor meg kell felelniük bizonyos szövetségi követelményeknek ahhoz, hogy szövetségi megfelelő pénzt kapjanak.

Nem minden biztosítónak kell elfogadnia a Medicaid alkalmazást. A felhasználóknak ellenőrizniük kell a lefedettséget, mielőtt egészségügyi ellátást kapnának.

Azok az emberek, akik nem rendelkeznek magán egészségbiztosítással, segítséget kérhetnek egy szövetségi képesítéssel rendelkező egészségügyi központban (FQHC). Ezek a központok csúszó skálán biztosítják a lefedettséget, a személy jövedelmétől függően.

Az FQHC rendelkezései a következőket tartalmazzák:

• terhesgondozás
• vakcinák gyermekek számára
• orvosi szolgáltatások
• ápolási szolgáltatások 21 éves vagy annál idősebb emberek számára
• családtervezési szolgáltatások és kellékek
• vidéki egészségügyi klinikák szolgáltatásai
• otthoni egészségügyi ellátás szakképzett ápolási szolgáltatásokra jogosult emberek számára
• laboratóriumi és röntgen szolgáltatások
• gyermek- és családápoló gyakorlatok
• nővér-szülésznői szolgáltatások
• FQHC szolgáltatások és ambuláns szolgáltatások
• korai és időszakos szűrés, diagnosztika és kezelés (EPSDT) 21 év alattiak számára

Az államok dönthetnek úgy is, hogy további szolgáltatásokat nyújtanak, és továbbra is szövetségi pénzeszközöket kapnak.

A 34 jóváhagyott választható Medicaid szolgáltatás közül a leggyakoribbak:

• diagnosztikai szolgáltatások
• felírt gyógyszereket és protetikai eszközöket
• optometrista szolgáltatások és szemüvegek
• ápolási szolgáltatások 21 év alatti gyermekek és felnőttek számára
• szállítási szolgáltatások
• rehabilitációs és fizikoterápiás szolgáltatások
• fogápolás

Jogosultság a Medicaid számára

Minden állam meghatározza saját Medicaid alkalmassági irányelveit. A program célja az alacsony jövedelmű háztartásokban élők támogatása. Más alkalmassági követelmények azonban a következőkre vonatkoznak:

• eszközök
• kor
• terhességi állapot
• fogyatékosság állapota
• polgárság

Ahhoz, hogy egy állam szövetségi meccsalapú finanszírozást kapjon, Medicaid szolgáltatásokat kell nyújtania bizonyos szükségletkategóriákban élő egyének számára.

Például egy államnak fedezetet kell nyújtania egyes egyéneknek, akik szövetségi támogatással jövedelemfenntartási kifizetéseket kapnak, és hasonló csoportoknak, akik nem kapnak készpénzfizetést.

A szövetségi kormány néhány más csoportot is „kategorikusan rászorulónak” tart. Az e csoportokba tartozó embereknek is jogosultaknak kell lenniük a Medicaid-ra.

Tartalmazzák:

• 18 év alatti gyermekek, akiknek háztartási jövedelme eléri a szövetségi szegénységi szint (FPL) 138% -át.
• Azok a nők, akik terhesek és akiknek háztartási jövedelme az FPL 138% -a alatt van.
• Olyan emberek, akik kiegészítő biztonsági jövedelmet (SSI) kapnak.
• Azok a szülők, akik olyan jövedelmet keresnek, amely alá tartozik az állam pénzbeli támogatásra való jogosultsága.

Az államok dönthetnek úgy is, hogy más, kevésbé jól körülhatárolható csoportok számára nyújtanak Medicaid-lefedettséget, akik rendelkeznek a fentiek bizonyos jellemzőivel.

Ezek a csoportok a következők lehetnek:

• Terhes nők, gyermekek és szülők, akik jövedelmet szereznek a kötelező fedezeti határértékek felett.
• Néhány felnőtt és idősebb felnőtt alacsony jövedelemmel és korlátozott forrásokkal.
• Olyan emberek, akik intézményben élnek és alacsony jövedelemmel rendelkeznek.
• Egyes felnőttek, akik idősebbek, látásvesztésük vagy más fogyatékosságuk van, és az FPL alatti jövedelemmel rendelkeznek.
• Gyermek nélküli egyének, akik fogyatékossággal élnek és az FPL közelében vannak.
• „Orvosilag rászoruló” emberek, akiknek erőforrásai meghaladják az állam által meghatározott jogosultsági szintet.

A Medicaid nem nyújt orvosi segítséget minden alacsony jövedelmű és alacsony forrásokkal rendelkező ember számára.

A 2012. évi megfizethető ellátási törvény lehetőséget adott az államoknak, hogy bővítsék Medicaid-lefedettségüket. Azokban az államokban, amelyek nem bővítették programjaikat, számos veszélyeztetett csoport nem jogosult a Medicaid-re.

Ezek tartalmazzák:

• 21 év feletti felnőttek, akiknek nincs gyermekük, terhesek vagy fogyatékossággal élnek.
• Dolgozó szülők, akiknek jövedelme az FPL 44% -a alatt van
• Legális bevándorlók az Egyesült Államokban töltött első öt évük során

Ki fizeti a Medicaid-ot?

A Medicaid nem fizet pénzt egyéneknek, hanem közvetlenül az egészségügyi szolgáltatóknak küldi el a befizetéseket.

Az államok ezeket a kifizetéseket szolgáltatási díj megállapodás alapján vagy előre fizetési megállapodások, például egészségmegőrző szervezetek (HMO) révén teljesítik. A szövetségi kormány ezután megtéríti az egyes államoknak a Medicaid kiadásaik százalékos arányát.

Ez a szövetségi orvosi segítségnyújtási százalék (FMAP) évente változik, és az állam egy főre eső jövedelmének átlagától függ.

A visszatérítési ráta 50% -nál kezdődik és 2020-ban eléri a 77% -ot. A gazdagabb államok kisebb részesedést kapnak, mint a kevesebb pénzzel rendelkező államok.

Azokban az államokban, amelyek a megfizethető ellátási törvény alapján kiterjesztették a lefedettségüket, több alacsony jövedelmű felnőtt és család jogosult az új rendelkezéssel, amely lehetővé teszi a beiratkozást az FPL 138% -áig. Cserébe a szövetségi kormány fedezi az első 3 év összes terjeszkedési költségét, és az előre haladó költségek több mint 90% -át.

Mi az a Medicare?

A Medicare egy szövetségi egészségbiztosítási program, amely az Egyesült Államokban az idős emberek kórházi és orvosi ellátását finanszírozza. Néhány fogyatékossággal élő ember is részesül a Medicare előnyeiből.

A program a következőkből áll:

• Az A. és a B. rész a kórházi és az egészségbiztosításhoz
• A C. és a D. rész rugalmasságot és vényköteles gyógyszereket kínál

Medicare A. rész

A Medicare A. rész, vagyis a kórházi biztosítás (HI) segít a kórházi tartózkodás és egyéb szolgáltatások kifizetésében.

A kórházban ez magában foglalja:

• étkezés
• kellékek
• tesztelés
• egy félig privát szoba

Az otthoni egészségügyért is fizet, például:

• fizikoterápia
• foglalkozásterápia
• beszédterápia

Ezeknek a terápiáknak azonban részmunkaidősnek kell lenniük, és az orvosnak orvosi szempontból szükségesnek kell tekintenie őket.

Az A. rész a következőkre is kiterjed:

• szakképzett ápolási intézményben történő ellátás
• gyalogosok, kerekes székek és egyéb orvosi felszerelések idős emberek és fogyatékkal élők számára

A béradók fedezik az A. rész költségeit, ezért általában nem kötelező havi díjat fizetni. Aki nem fizetett Medicare adót legalább 40 negyedéért, annak fizetnie kell a prémiumot.

2021-ben azoknak, akik kevesebb, mint 30 negyedéért fizettek adót, 471 dolláros prémiumot kell fizetniük. 259 dolláros prémium vonatkozik azokra, akik 30–39 negyedéért fizettek.

Medicare B. rész

A Medicare B rész, vagyis a járóbeteg-egészségbiztosítás segít fizetni az egyes szolgáltatásokért.

Ezek a szolgáltatások a következők:

• orvosilag szükséges orvoslátogatások
• járóbeteg kórházi látogatások
• otthoni egészségügyi költségek
• szolgáltatások az idősek és a fogyatékkal élők számára
• megelőző gondozási szolgáltatások

Például a B. rész a következőket tartalmazza:

• tartós orvosi felszerelések, például vesszők, járókák, robogók és kerekes székek
• orvos és ápolási szolgáltatások
• oltások
• vérátömlesztés
• némi mentőszállítás
• immunszuppresszív gyógyszerek szervátültetés után
• kemoterápia
• bizonyos hormonális kezelések
• protézis eszközök
• szemüveg

A B. rész tekintetében az embereknek:

• havi díjat fizet, amely 2021-ben havi 148,50 dollár
• évi 203 dolláros önrész teljesítése, mielőtt a Medicare finanszírozna bármilyen kezelést

A díjak magasabbak lehetnek, a személy jövedelmétől és a jelenlegi társadalombiztosítási ellátásoktól függően.

Az önrész teljesítése után a Medicare-tervben részt vevő emberek többségének meg kell fizetnie a Medicare által jóváhagyott költségek 20% -át sok orvosi szolgáltatásért, járóbeteg-terapeuta kezelésért és tartós orvosi felszerelésekért.

A B. részbe történő felvétel önkéntes.

Medicare C. rész

A Medicare C rész, más néven Medicare Advantage Plans vagy Medicare + Choice, lehetővé teszi a felhasználók számára, hogy az orvosi helyzetükhöz jobban illeszkedő egyedi tervet készítsenek.

A C. rész tervei mindent tartalmaznak az A. és a B. részben, de további szolgáltatásokat is kínálhatnak, például fogászati, látás- vagy halláskezelést.

Ezek a tervek magánbiztosítókat vesznek igénybe, hogy biztosítsák a fedezet egy részét. Az egyes tervek részletei azonban a programtól és az egyén jogosultságától függenek.

Néhány Advantage terv együttműködik a HMO-kkal vagy a preferált szolgáltató szervezetekkel (PPO-k), hogy megelőző egészségügyi vagy szakszolgáltatásokat nyújtsanak. Más tervek sajátos szükségletekkel rendelkező emberekre összpontosítanak, például cukorbetegségben élő személyekre.

Medicare D. rész

Ez a vényköteles gyógyszer-terv későbbi kiegészítés volt 2006-ban. Számos magánbiztosító kezeli a D részt.

Ezek a vállalatok olyan költségterveket kínálnak, amelyek különböző kábítószer-listákat tartalmaznak.

A D részben való részvételhez egy személynek kiegészítő díjat kell fizetnie, amelyet a D rész jövedelemhez kapcsolódó havi kiigazítási összegének neveznek. A díj az illető jövedelmétől függ.

Sok ember társadalombiztosítási ellenőrzése levonja a prémiumot. Mások ehelyett közvetlenül a Medicare-től kapnak számlát.

A Medicare által nem nyújtott szolgáltatások

Ha a Medicare nem fedezi az orvosi költségeket vagy szolgáltatásokat, akkor egy személy Medigap tervet vehet igénybe a kiegészítő lefedettség érdekében.

Magánvállalatok is kínálnak Medigap-terveket. Az egyéni tervtől függően a Medigap az alábbiakra terjedhet ki:

• visszafizetések
• érmék
• önrész
• ellátás az Egyesült Államokon kívül

Ha egy személynek Medigap-szabályzata van, akkor a Medicare először kifizeti a jogosult részét. Utána a Medigap fizeti a többit.

A Medigap-házirendhez egy személynek rendelkeznie kell mind a Medicare A, mind a B részével, és havi díjat kell fizetnie.

A Medigap irányelvei nem terjednek ki a vényköteles gyógyszerekre, amelyekre a D. rész vonatkozik.

Ki jogosult a Medicare-re?

A Medicare-re való jogosultságnak az alábbiak egyikének kell lennie:

• 65 év feletti életkor
• 65 év alatti életkor és fogyatékossággal élő személy
• bármely korú, végstádiumú vesebetegségben vagy tartós veseelégtelenségben, amely dialízist vagy átültetést igényel

Ezeknek a következőknek is kell lenniük:

• egy amerikai állampolgár vagy állandó törvényes lakos 5 évig folyamatosan
• legalább 10 év járulékfizetéssel jogosult társadalombiztosítási ellátásokra

Kettős jogosultság

Néhány ember jogosult mind a Medicaidra, mind a Medicare-re.

Jelenleg 12 millió embernek van mindkét típusú fedezete, köztük 7,2 millió alacsony jövedelmű idősebb felnőtt és 4,8 millió fogyatékossággal élő ember. Ez a Medicaid-beiratkozottak több mint 15% -át teszi ki.

A rendelkezések az Egyesült Államok államától függően változnak, ahol egy személy él.

Ki fizeti a Medicare-t?

A Medicare finanszírozásának nagy része:

• béradók a szövetségi biztosítási járulékokról szóló törvény (FICA) szerint
• az önfoglalkoztatási hozzájárulásokról szóló törvény (SECA)

Általában ennek az adónak a felét a munkavállaló fizeti, másik felét pedig a munkáltató. Ez a pénz egy vagyonkezelői alapba kerül, amelyet a kormány az orvosok, kórházak és magánbiztosító társaságok számára megtérít.

A Medicare szolgáltatásainak további finanszírozása a díjakból, az önrészekből, az együttbiztosításból és a visszafizetésekből származik.