Mi az egészségbiztosítás?
Az egészségbiztosítás egyfajta biztosítási fedezet, amely fedezi a biztosított személy orvosi és műtéti költségeit.
A biztosítók a „szolgáltató” kifejezést használják egy magánszemélyt kezelő klinika, kórház, orvos, laboratórium, egészségügyi szakember vagy gyógyszertár kifejezésére. A „biztosított” az egészségbiztosítási kötvény tulajdonosa vagy az egészségbiztosítási fedezettel rendelkező személy.
Az egészségbiztosítási fedezet típusától függően a biztosított vagy zsebből fizeti a költségeket, és térítést kap, vagy a biztosító közvetlenül a szolgáltatónak teljesíti a kifizetéseket.
Az általános egészségügyi ellátás nélküli országokban, például az Egyesült Államokban, az egészségbiztosítást általában a munkáltatói ellátások csomagjai tartalmazzák.
Az Egyesült Államokban a Kaiser Family Foundation adatai szerint a biztosítással rendelkezők száma a 2013. évi 44 millióról 2016-ban kevesebb mint 28 millióra csökkent. A kutatók ezt a közelmúltbeli jogszabályi változásoknak vetették alá.
A Commonwealth Fund 2011 jelentése arról tájékoztatott, hogy a munkaképes amerikai állampolgárok egynegyede hiányt szenvedett az egészségbiztosítás fedezetében. A felmérésben szereplő sok ember elveszítette egészségbiztosítását, amikor vagy munkanélkülivé váltak, vagy munkahelyet váltottak.
A sürgősségi osztályokon a kezelés szintje jelentősen változik attól függően, hogy az ember milyen típusú egészségbiztosítással rendelkezik.
Típusok
Az egészségbiztosításnak két fő típusa van:
Magán egészségbiztosítás: A Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok (CDC) szerint az Egyesült Államok egészségügyi rendszere nagyban támaszkodik a magán egészségbiztosításra. A National Health Interview Survey kutatók azt találták, hogy az Egyesült Államokban a 65 évesnél fiatalabbak 65,4 százaléka rendelkezik bizonyos típusú magán egészségbiztosítással.
Állami vagy kormányzati egészségbiztosítás: Ebben a típusú biztosításban az állam támogatást nyújt az egészségügyért díja fejében. A Medicare, a Medicaid, a Veterán Egészségügyi Hivatal és az Indiai Egészségügyi Szolgálat példák az állami egészségbiztosításra az Egyesült Államokban.
Egyéb típusok
Az emberek a biztosítót úgy is meghatározzák, hogy miként kezelik terveiket és kapcsolatba lépnek az egészségügyi szolgáltatókkal.
Kezelt ellátási tervek: Az ilyen típusú tervben a biztosító szerződéseket köt az egészségügyi szolgáltatók hálózatával, hogy olcsóbb orvosi ellátást nyújtson kötvénytulajdonosainak. A hálózaton kívüli kórházaknak és klinikáknak büntetéseket és többletköltségeket kell fizetniük, de ezek biztosítanak némi kezelést.
Minél drágább a politika, annál rugalmasabb lehet a kórházak hálózata.
Kártérítés vagy szolgáltatás-díj: A szolgáltatási díj minden egészségügyi szolgáltató számára egyenlően fedi le a kezelést, lehetővé téve a biztosítottak számára, hogy kiválasszák a kívánt kezelési helyet. A biztosító általában a költségek legalább 80 százalékát fizeti meg a kártérítési terv alapján, míg a fennmaradó költségeket a beteg társbiztosításként fizeti.
Egészségmegőrző szervezetek (HMO): Ezek olyan szervezetek, amelyek orvosi ellátást nyújtanak közvetlenül a biztosítottak számára. A házirendnek általában van egy dedikált alapellátási orvosa, aki koordinálja az összes szükséges ellátást.
A HMO-k általában csak azt a kezelést finanszírozzák, amelyet a háziorvos utal, és a költségek minimalizálása érdekében megbeszélik az egyes orvosi szolgáltatások díjait. Ez általában a legolcsóbb típusú terv.
Előnyben részesített szolgáltató szervezetek (PPO-k): A PPO hasonló a kártérítési tervhez, mivel lehetővé teszik a biztosítottak számára, hogy bármelyik általuk preferált orvost felkeressék.
A PPO rendelkezik jóváhagyott szolgáltatók hálózatával is, amelyekkel megbeszélték a költségeket.
A biztosító kevesebbet fizet a hálózaton kívüli szolgáltatókkal történő kezelésért. A PPO-tervben részt vevő emberek azonban anélkül fordulhatnak önállóan szakemberekhez, hogy fel kellene keresniük az alapellátást kezelő orvost.
Szolgáltatási pont (POS) tervek: A POS terv a HMO és a PPO keverékeként működik. A biztosított választhat, hogy az egész kezelést koordinálja-e egy alapellátási orvoson keresztül, kezelést kap-e a biztosító szolgáltatói hálózatán belül, vagy igénybe vesz-e nem hálózati szolgáltatókat. A terv típusa diktálja a kezelés előrehaladását.
Miért fontos a biztosítási terv típusa?
A terv típusa határozza meg, hogy az egyén hogyan fog hozzáállni a szükséges kezeléshez, és mennyi pénzt kell fizetnie aznap.
2003-ban az Egyesült Államok Kongresszusa új lehetőséget vezetett be, az Egészségügyi Megtakarítási Számlát (HSA). Ez egy HMO, PPO, kártérítési terv és megtakarítási számla kombinációja adókedvezményekkel. Azonban a kötvénytulajdonosnak párosítania kell ezt a típust egy meglévő egészségügyi tervvel, amelynek önrésze az egyéneknél több mint 1100, a családoknál pedig 2200 dollár.
A HSA-k kiegészíthetik a lefedettséget, kiterjesztve a meglévő terveket a kezelések szélesebb körére. Ha a HSA-t a munkáltató fizeti az alkalmazottaik nevében, a kifizetések adómentesek. Egy személy építhet pénzeszközöket a HSA-ban, amíg egészségesek, és takarékoskodnak az élet későbbi szakaszainak rossz állapotára.
Azonban a krónikus betegségekben, például cukorbetegségben szenvedők nem tudnak nagy összeget megtakarítani a HSA-ban, mivel rendszeresen magas egészségügyi költségeket kell fizetniük egészségügyi problémájuk kezeléséért.
Ezek a tervek gyakran nagyon magas önrésszel járnak, ami azt jelenti, hogy bár a díjak alacsonyabbak lehetnek, az emberek gyakran kifizetik a szükséges orvosi kezelés teljes költségét.
A tervtípusok fejlődésével több az átfedés. A politikák típusai közötti különbségek egyre jobban elmosódnak.
A kártérítési tervek többsége irányított gondozási technikákat alkalmaz a költségek ellenőrzésére és annak biztosítására, hogy elegendő forrás álljon rendelkezésre a megfelelő ellátás kifizetéséhez. Hasonlóképpen, sok irányított gondozási terv átvette a szolgáltatásért fizetendő tervek bizonyos jellemzőit.
Jogszabályok
Az Egyesült Államokban a 2010. évi Affordable Care Act (ACA) részeként jogilag bizonyos fokú biztosításra van szükség. Az egészségbiztosítással nem rendelkező személynek bírságot kell fizetnie.
Az ACA-ban szereplő egyéni megbízást azonban törölték a jogszabályokból, ami azt jelenti, hogy 2019-től a biztosítás az Egyesült Államokban már nem lesz jogi követelmény.
Ha a házirend a család gyermekeire is kiterjed, akkor egy személy 26 évesen betöltheti szüleit, még akkor is, ha:
- házas
- otthonától távol él
- anyagilag nem függ szüleiktől
- jogosultak arra, hogy felvegyék a munkáltatójuk fedezetére
A biztosításokat állami szinten szabályozzák, ami azt jelenti, hogy az egyik államban kötvényvásárlás különbözik egy másik államtól.
Míg az állami jogszabályok befolyásolhatják a kötvény árát, a személy fedezetéről és visszatérítéséről szóló fontos döntések a biztosítót terhelik. Az embereknek biztosnak kell lenniük abban, hogy brókerük vagy ügyfélszolgálati képviselőjük megvitassa a jogszabályok változásának hatását az adott politikájukra.
